Учетный №_________________
«____» ______________ 20___ г
	Директору
__________________________________________________________
(Наименование ОО)
 ФИО директора_________________________	
 	 гр. _______________________________________
 __________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество полностью)
  проживающ_______ по адресу:
 _______________________________________ 
 _______________________________________ 
	
ЗАЯВЛЕНИЕ
	Прошу  зачислить  моего  ребенка 
____________________________________________________________________________________________________________________________
                                                                                      (ФИО полностью)
дата рождения: ____________________________________________________________________
место рождения: ______________________________________________________________________
адрес места регистрации: ______________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________
адрес фактического проживания::____________________________________________________ 
В класс__________ по обучение по программе ____________________________________________
в____________________________________________________________________________________
(полное наименование общеобразовательной организации)

Выбираю для обучения по образовательным программам:
-язык образования – русский; 
-родной язык из числа народов РФ_____________.
С    лицензией    на    осуществление   образовательной   деятельности, свидетельством   о   государственной   аккредитации   образовательной организации, уставом образовательной организации, основными    образовательными    программами, реализуемыми образовательной   организацией, и   другими   документами, регламентирующими   организацию образовательного процесса, ознакомлен(а) ____________________(подпись).
Настоящим заявлением подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка, _____________________________________________________________________________, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (Часть 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных»). Согласие может быть отозвано мной в письменной форме _____________________ (подпись).
Ф.И.О. матери (законного представителя)_______________________________________________
Адрес места жительства______________________________________________________________
Контактные телефоны: ________________________________________________________________
Ф.И.О. отца (законного представителя)___________________________________________________
Адрес места жительства:____________________________________________________________ 
Контактные телефоны: _____________________________________________________________ 

Имеет ли ребенок право на внеочередной, первоочередной или преимущественный прием: 
Да ___________________________________________________________ Нет ______________
                                                                           (основания)

Нуждается ли ребенок в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья или инвалида (ребенка-инвалида):
Да _________________________________________ _______________ Нет ________________
       (Основания – заключение ПМПК или индивидуальная программа реабилитации)

Настоящим заявлением даю свое согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения поступающего по адаптированной программе)_____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:	
1. Копия свидетельства о рождении ребенка.
2. Копию документа о регистрации ребёнка или поступающего по месту жительства по месту пребывания на закрепленной территории или справку о приеме документов для оформления регистрации по месту жительства
3. Копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка или поступающего
4. Копия документа подтверждающего установление опеки или попечительства (при необходимости)
5. Справку с места работы родителей (законных представителей) ребенка (при наличии права внеочередного или первоочередного приема на обучение)
6. Копию заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии)

«____»_______________20____г.					_____________________
                                                                                                                                                 (подпись